MUTUELLE ADREA FRANCHE-COMTE

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

A
Adhérent
Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (par exemple de couverture maladie complémentaire) régie par le Code de la Mutualité. Cette convention s’appelle l’adhésion.

Adhésion
Document contractuel formalisant l’engagement des deux parties (l’assuré et son organisme complémentaire).

Assurance maladie
Désigne l’ensemble des branches maladies des régimes obligatoires de Sécurité sociale : salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants… Très souvent, on substitue le terme Sécurité sociale à l’assurance maladie.

Assureur complémentaire

Une mutuelle, une compagnie d’assurance, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l’hôpital…).

Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. À la différence des compagnies d’assurances régies par le Code des assurances, elles ne peuvent pas soumettre un questionnaire de santé à leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

Avenant

Modification apportée à la garantie en cours, établie par écrit sur un document signé par l’adhérent et la mutuelle.

Ayant droit ou bénéficiaires

Personne physique couverte par la garantie de l’adhérent (conjoint, enfants…).

B
BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale)

Il s’agit du tarif servant de base pour le remboursement du régime obligatoire.

Exemple : la base de remboursement d’une consultation de médecin généraliste est de 22 €.

C

Carte Vitale

Carte à puce remise par la Sécurité sociale à tout assuré de plus de 16 ans. Elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins. Elle est demandée lors des visites chez les médecins, dans les laboratoires d’analyses, chez les radiologues, à l’hôpital…

CCN

Convention collective Nationale : accord conclu entre, d’une part, un employeur ou un groupement d’employeurs et, d’autre part, une ou plusieurs organisations syndicales de salariés ayant un caractère représentatif, en vue de fixer en commun les conditions de travail. La convention collective de branche réglemente les conditions de travail dans une branche d’activité.

CMU (Couverture maladie universelle)
Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par le régime obligatoire de la Sécurité sociale ou les régimes spéciaux.

CMU complémentaire
La couverture maladie universelle (CMU) complémentaire complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement (sous conditions de revenus) d’une prise en charge complémentaire aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avoir à faire l’avance des frais. Les médecins doivent respecter les tarifs conventionnels.

Code de la Mutualité
Loi édictant les règles de fonctionnement, droits et obligations, de toute institution mutualiste. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de « mutuelles » que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire santé ou garantie complémentaire

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé. Elle peut donner accès à d’autres prestations ou à des services spécifiques: aide à domicile, consultations de sevrage tabagique...

Synonymes: garantie mutualiste, garantie complémentaire santé, complémentaire santé.

Contrat responsable

Les contrats des complémentaires santé sont dits responsables lorsqu’ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l’assurance maladie. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire (minimum fixé par la loi) sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1 euro et les pénalités financières liés au non respect du parcours de soins.

D

Délai de carence ou délai d’attente ou délai de stage
Période comprise entre trois et douze mois durant lesquelles certains soins (hospitalisation, dentaire, optique, maternité…) ne sont pas pris en charge par votre assurance santé.

Dépassement d’honoraires
On parle de dépassement d’honoraires lorsqu’un professionnel de santé pratique des prix supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent être pris en charge par une complémentaire santé (sous certaines conditions).

Déremboursement

Le fait de ne plus rembourser un acte ou un médicament. La Sécurité sociale pratique par exemple le déremboursement partiel ou total de certains médicaments sur la recommandation de la Haute Autorité de Santé.

E
Économie sociale
L’économie sociale rassemble les acteurs dont l’activité économique est développée au service d’une finalité sociale et non lucrative. Les groupements de personnes qui composent les différentes familles de l’économie sociale (mutuelles, associations, coopératives) respectent les principes de non redistribution individuelle des profits réalisés, indépendance à l’égard des pouvoirs publics et gestion démocratique.

F
Forfait de 1 euro
Cette participation forfaitaire s’applique sur toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste, spécialiste, examen de radiologie ou d’analyse.
Là encore, le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés. Votre mutuelle ne peut pas rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits « responsables ».

Forfait journalier hospitalier
Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d’hébergement et de restauration et n’est pas prise en charge par l’assurance maladie. En 2008, ce forfait est de 16 euros par jour en hospitalisation médicale ou chirurgicale et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Frais réels
Coût global d’un acte, d’un soin, d’une prestation, d’un traitement…
Une partie de cette somme est éventuellement remboursée par le Régime obligatoire et la complémentaire santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (Régime obligatoire et complémentaire santé) ne peut excéder les frais réels que vous avez engagés.

Franchise
Une franchise prévue dans un contrat d’assurance est la somme restante à la charge de l’assuré (donc non indemnisée par l’assureur) dans le cas où survient un sinistre. C’est une somme forfaitaire fixée dans le contrat d’assurance.

Franchise médicale
Somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité sociale maladie sur les médicaments (0,5 euro par boîte de médicament), les actes paramédicaux (0,5 euro par acte) tels que kinésithérapeutes, infirmiers et auxiliaires médicaux, les transports sanitaires (2 euros par transport)
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.
Votre mutuelle ne peut pas rembourser cette participation dans le cadre des contrats dits «responsables »

Franchise de 18€
Pour tout acte technique supérieur à 91 euros, une franchise de 18 euros est appliquée. Cette franchise peut être prise en charge par votre complémentaire santé.

G
Garantie complémentaire santé
Garantie visant à compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

H
Haute Autorité en santé
Instance nouvellement créée, composée d’experts unanimement reconnus, où la Mutualité est représentée. Sa mission consiste en particulier à juger les bonnes pratiques en matière médicale, émettre un avis en matière médico-économique et évaluer le service médical rendu des médicaments.

Hospitalisation
Séjour d’une durée minimum de 24 heures dans un hôpital ou une clinique.
I
IFC
Indemnités de fin de carrière : somme qu’une entreprise doit verser obligatoirement à tout salarié partant en retraite à taux plein. Elles constituent une obligation légale minimum (Code du Travail, Art.L 122-14-13) que les conventions collectives ont vocation à améliorer.

Indemnités journalières (IJ)

Somme versée par la Sécurité sociale à un salarié en cas d’arrêt de travail. Leur montant est variable et dépend de la convention collective appliquée au sein de l’entreprise.

Institution de prévoyance
C’est une société de personnes de droit privé à but non lucratif. Elle est régie par le code de la sécurité sociale et relève des directives européennes sur l’assurance. Elle gère des contrats d’assurance de personnes à caractère collectif, c’est-à-dire dans le cadre exclusif de l’entreprise ou la branche professionnelle.

Médecin conventionné secteur 1

Ces praticiens s’engagent à respecter le tarif fixé par la convention. Ainsi, il respecte les tarifs fixés par les pouvoirs publics. On parle de tarif de convention. Il s’élève à 22 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er juillet 2007.

Médecin conventionné secteur 2

Médecin qui fixe librement ses honoraires et peut dépasser les tarifs de la Sécurité sociale.

Ils s’engagent toutefois à les fixer et à les faire évoluer avec mesure.

Médecin non conventionné
Il n’adhère pas à la convention avec la Sécurité sociale et n’est soumis à aucune contrainte tarifaire.

Médecin traitant
Médecin que chaque assuré social, à partir de 16 ans, choisit et déclare à la Sécurité sociale. Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l’hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins.

Afin d’être remboursé complètement de vos visites chez votre médecin, vous devez avoir un médecin traitant. Dans le cas contraire, le remboursement de la sécurité sociale sera de 50% au lieu de 70% avec le parcours de soins.

Mutuelle
Groupement de plusieurs personnes administré par des bénévoles élus par les adhérents, et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d’âge, d’état de santé ou de situation financière, et sans aucune autre discrimination de quelque sorte.

Mutualiste
Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l’éthique et les valeurs du mutualisme et de la Mutualité.

Parcours de soins

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier.

Hors parcours de soins

Une personne est hors parcours de soins lorsqu’elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu’elle n’a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa caisse d’assurance maladie obligatoire. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible: urgences, déplacements, consultation gynécologue, ophtalmologiste, psychiatre et neuro-psychiatre.

Prestations
Remboursements de dépenses de santé, définis dans le cadre d’une garantie complémentaire santé, en relais des sommes versées par le régime obligatoire.

Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
C’est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales. En 2008 il est de 2773 € ; il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul pour certaines prestations forfaitaires.

Prévention
Ensemble de mesures mises en œuvre pour éviter la survenance de certains risques.

Prévoyance
Dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à telle ou telle situation de risque que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès, …).

Prise en charge
Somme ou taux qui sera remboursé par le régime obligatoire et/ou le régime complémentaire sur les frais de santé engagés (hospitalisation, généraliste, pharmacie, optique, dentaire…).

R
Régime complémentaire (RC)
Organisme qui prend en charge les frais de santé en complément des organismes de régime obligatoire.

Régime obligatoire (RO)
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Le régime général couvre l’ensemble des salariés et les personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel spécifique. La Mutualité sociale agricole (MSA) est par exemple le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux…

Relevé de remboursement
Document transmis à l’assuré récapitulant les frais de santé et leur remboursement, aussi appelé relevé de prestations ou décompte

Retraite complémentaire
Prestation attribuée en complément des retraites servies par les régimes de base obligatoire de Sécurité sociale.

Retraite supplémentaire

Complément de prestations qui s’ajoute aux régimes obligatoires que sont la retraite de base et la retraite complémentaire.

Sécurité sociale

Service public chargé de gérer la protection sociale dans quatre domaines appelés branches : maladie, accidents du travail, vieillesse, famille. Par usage, on utilise souvent le terme de Sécurité sociale pour désigner la seule branche maladie.

C’est elle qui fixe le tarif de convention. Elle indique forfaitairement pour chaque acte, ou pour chaque praticien, une base de remboursement puis elle y applique un pourcentage.

Exemple pour un médecin spécialiste :70% du tarif de convention.

Soins ambulatoires

L’évolution des techniques et des traitements conduit à réduire de plus en plus les hospitalisations "classiques", en nombre et en durée. La prise en charge ambulatoire d’un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit une exploration ou un traitement. Se dit aussi d’une hospitalisation de moins d’une journée.

Solidarité
Caractère d’une relation entre personnes ayant conscience d’une communauté d’intérêts. Une relation de solidarité entraîne l’obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns aux autres, en cas de besoin.

Stage
Période pendant laquelle un nouvel adhérent - à jour de ses cotisations - ne peut bénéficier des prestations de sa garantie santé. On parle également de "délai d’attente" ou de "délai de carence".

Système de santé
Organisation au sein de laquelle fonctionnent et interagissent les différents acteurs de la santé et les citoyens. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s’applique à tous les « assujettis » ; un système de santé privé est régi par des sociétés ou des groupements d’intérêts privés et ne s’applique qu’à certains « affiliés ».

T
Tarif d’autorité
Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés.

Tarif de convention
Tarif de référence de la Sécurité sociale appliqué aux consultations médicales. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif.

Tarif de remboursement de la Sécurité sociale (TRSS)
Il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage le niveau de prise en charge de prestations.

Télétransmission
Système d’échange d’informations entre la Sécurité sociale et votre mutuelle qui diminue les délais de remboursement et vous dispense d’envoyer vos feuilles de soins.

Ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part financière qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux peut varier en fonction des actes et médicaments, de votre santé, ou du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

Exonération du ticket modérateur :

Couverture de la totalité des frais de soins par l’assurance maladie dans certaines situations : affections longue durée (ALD), interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi de la grossesse à partir du 6^ème mois...

Synonyme : prise en charge à 100%.

Tiers payant

Le tiers payant dispense l’assuré social d’avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale.

U
UNCAM
Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie
Elle coordonne l’action de la Cnam (salariés), de la Canam (professions indépendantes) et de la MSA (agriculteurs). Cette instance a le pouvoir de décider du montant des taux de remboursement des médicaments et prestations.

UNOC
Union nationale des organismes complémentaires
Cette union regroupe des représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des assurances. Elle émet des avis sur les propositions de décisions de l’Uncam, notamment sur la fixation des taux de remboursement. Elle peut aussi participer aux négociations avec l’assurance maladie et les professionnels de santé.

V
Viager ou viagère
Un contrat viager est un contrat d’assurance garanti à vie. Votre assureur ne peut pas y mettre fin sans votre consentement.

Vignettes
Etiquettes apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.
Vignettes blanches : médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale.
Vignettes bleues : médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale.